Antibiyotik direncinin gelecekte insanlığı tehdit eden sağlık sorunlarından biri olacağı belirtiliyor. Konuyla ilgili Başkent’in sorularını yanıtlayan Mikrobiyoloji Uzmanı Doç. Dr. Semra Güreser ile antibiyotik direncini, nedenlerini ve bu tehdite karşı yapılması gerekenleri konuştuk. Güreser, antibiyotik kullanımındaki yanlışların, antibiyotik direncinin nedenlerinden olduğunu belirterek, “Antibiyotikler başlangıçta ‘mucize ilaçlar’ olarak nitelendiriliyordu. Ne yazık ki, dirençli bakteri türlerinin ortaya çıkmasıyla etkinlikleri giderek azaldı. Çoklu antibiyotik direncine sahip bakteri türlerinin artması tüm dünya için devasa bir sağlık tehdidi haline gelmeye başladı. Bu nedenle Dünya Sağlık Örgütü, basit (örneğin zatürre, yara enfeksiyonu gibi) ya da ciddi enfeksiyonların (tüberküloz gibi) neden olduğu hastalıkların neredeyse tedavi edilemez olduğu ve sık sık ölümlere yol açtığı antibiyotik öncesi döneme yakında geri dönebileceğimizi belirtmektedir. Dünya Bankası, 2050 yılına kadar küresel ekonominin yüzde 3,8'inin antibiyotik direnci nedeniyle kaybedileceğini tahmin etmektedir. Bu nedenlerle antibiyotik direnci küresel bir tehdit olarak görülmektedir.” diye konuştu. Antibiyotik direncine karşı antibiyotik kullanımına dikkat edilmesi gerektiğini belirten Güreser, “Antibiyotik direnciyle mücadelede en acil adım antibiyotiklerin yalnızca gerçekten gerekli olduğunda, doğru dozda, doğru sürede kullanılmasının sağlanmasıdır. Hekimler tarafından herhangi antibiyotiğin tedavi amaçlı kullanımı -uygun olsun ya da olmasın- direnç gelişmesine yol açma potansiyeline sahiptir. Bu nedenle viral enfeksiyonlar için antibakteriyel ajanlar kullanılmamalı ve antibiyotik reçete edilirken daha dar spektrumlu hedefe yönelik ajanlar tercih edilmelidir.” ifadelerinde bulundu.
Antibiyotik direnci nedir açıklayabilir misiniz?
Antibiyotik direnci bir antibiyotiğin tedavi edici dozlarda kullanılmasına rağmen artık o bakteriyi öldürememesi ya da üremesini durduramaması olarak tanımlanmaktadır. Bir başka deyişle bakteri antibiyotiğin öldürücü etkisinden kendisini çeşitli mekanizmalar geliştirerek kurtardığında o ilaca karşı direnç geliştirmiş olur. Dolayısıyla o enfeksiyon hastalığı artık o antibiyotik ile tedavi edilemez hale gelir.
Antibiyotik direnci nasıl gelişir?
Antibiyotik direncinin gelişmesinin temel nedeni basittir; uygunsuz antibiyotik kullanımı. Uygunsuz antibiyotik kullanımı tıbbi olarak antibiyotiklerin aşırı veya uygunsuz sürelerle kullanımı ile ortaya çıkar. Bunun yanı sıra hayvan yemlerine antibiyotik eklenmesi, insanlarda kullanılan antibiyotiklere karşı bakterilerin direnç kazanmasına yol açmıştır. Bir bakteri türü başlangıçta bir antibiyotiğe duyarlı olabilir, ancak daha sonra uygunsuz antibiyotik kullanımı gibi nedenlerle direnç geliştirebilir. Bu olay sonradan kazanılmış direnç olarak adlandırılır. Genellikle o organizmadaki genetik bir değişiklikten kaynaklanabileceği gibi yeni genlerin başka bir organizmadan alınması ile de ortaya çıkabilir. Herhangi bir bakteri türünde, antibiyotik direncinin bir başlangıç noktası olması gerekir. Direnç, ilgili bakteride antibiyotiğin hedefine veya diğer temel unsurlara yönelik rastgele mutasyonlar yani genetik değişikler yoluyla ortaya çıkabilir. Örneğin antibiyotik bakterinin dış çeperindeki bir yapıya bağlanarak etki gösteriyorsa bakteri o dış çeperinin yapısını genetik olarak değiştirerek ilacın kendisine bağlanmasını önler ve direnç kazanabilir. Eğer antibiyotik bakteri hücresinin içindeki bir yapıya etki ederek bakteriyi öldürüyor ise bakteri antibiyotiğe karşı kendi geçirgenliğini azaltarak ilacın içeri nüfuz eden miktarını azaltır ve bu yolla direnç geliştirebilir. Ya da içeri giren antibiyotiği kendi ürettiği bazı maddeler ile parçalayarak etkisiz hale getirir ve direnç geliştirebilir. Bazen de dışa atım pompaları üreterek içeri nüfuz etmiş olan antibiyotiği etkisini gösteremeden hızla dışarı atarak temizleyebilir. Bu direnç mekanizmaları tek tek gelişebildiği gibi bazen bakteriler birden çok direnç mekanizmasını bir arada geliştirerek birden fazla antibiyotiğe karşı aynı anda direnç geliştirebilirler.
Bu direnç bireyden bireye nasıl yayılır?
Belirli bakteri türleri dirence yol açan genlerini hareketli genetik unsurların aktarımı yoluyla, ilaca duyarlı başka bakterilere aktarabilirler. Bakteriler, rastgele çiftleşen küçük organizmalardır ve seçici değillerdir; genellikle genleri yalnızca kendi türleri arasında değil, farklı türler ve hatta cinsler arasında da aktarabilirler. Genlerin bakteriler arasında aktarılmasının birkaç yolu vardır, ancak en önemlisi plazmitler denilen yapılar yoluyla aktarılmasıdır. Plazmitler, çeşitli süreçleri (antibiyotik direnci de dahil olmak üzere) kodlayan birden fazla gen içerebilen DNA halkalarıdır. Plazmitler birden fazla gen içerebildiğinden, birbiriyle ilişkili olmayan birden fazla direnç türünü kodlayabilirler ve bakteriler arasında aktarabilirler ve yayılmasını sağlayabilirler.
“KÜRESEL BİR TEHDİT OLARAK GÖRÜLÜYOR”
Antibiyotik direnci neden küresel bir tehdit olarak görülüyor?
Antibiyotikler başlangıçta "mucize ilaçlar" olarak nitelendiriliyordu. Ne yazık ki, dirençli bakteri türlerinin ortaya çıkmasıyla etkinlikleri giderek azaldı. Çoklu antibiyotik direncine sahip bakteri türlerinin artması tüm dünya için devasa bir sağlık tehdidi haline gelmeye başladı. Bu nedenle Dünya Sağlık Örgütü, basit (örneğin zatürre, yara enfeksiyonu gibi) ya da ciddi enfeksiyonların (tüberküloz gibi) neden olduğu hastalıkların neredeyse tedavi edilemez olduğu ve sık sık ölümlere yol açtığı antibiyotik öncesi döneme yakında geri dönebileceğimizi belirtmektedir. Dünya Bankası, 2050 yılına kadar küresel ekonominin yüzde 3,8'inin antibiyotik direnci nedeniyle kaybedileceğini tahmin etmektedir. Bu nedenlerle günümüzde kullanılabilecek antibiyotiklerin neredeyse hepsine dirençli olan bakterileri tanımlamak için "süper bakteri" terimi kullanılmaya başlanmıştır ve önümüzdeki yıllarda bu bakterilerle oluşan enfeksiyonlarda artış olacağı da ön görülmektedir. Bu nedenlerle antibiyotik direnci küresel bir tehdit olarak görülmektedir.
Antibiyotiklerin yanlış ya da gereksiz kullanımı nasıl bir etki yaratıyor?
Antibiyotik kullanımının her zaman sonuçları vardır. Bir enfeksiyon hastalığını oluşturan bir bakteri popülasyonunda çok çeşitli bakteriler bulunur. Popülasyondaki bakterilerin büyük bir yüzdesi antibiyotiğe duyarlı iken oldukça az sayıda direnç geliştirmeye hazır şekilde bekleyen bakteri de bulunabilmektedir. Eğer antibiyotik uygun dozlarda ve uygun sürelerde kullanılırsa direnç geliştirme potansiyeli olan bakteriler hem ilaç hem de kişinin bağışıklık sisteminin yardımı ile öldürülerek vücuttan tamamen temizlenir. Fakat eğer antibiyotik uygunsuz süre ve dozda kullanılırsa duyarlı bakteriler ölürken direnç geliştirmeye yatkın olan az sayıdaki bakteri antibiyotiğin baskılayıcı etkisi yetersiz kalacağı için çoğalarak antibiyotiğe karşı direnç geliştirecektir. Bunun yanı sıra kullanılacak olan antibiyotik olması gerekenden daha geniş spektrumda seçilmişse sadece hedef bölgedeki bakterileri değil kişinin normal florasında bulunan bakterileri de öldürecektir. Bu floradaki bakteriler aslında sadece zararlı bakterilerin kolonizasyonunu önleyerek bize yardımcı olan bakterilerdir. Özetle her antibiyotik dozu, yalnızca enfeksiyona neden olan patojeni değil, aynı zamanda vücuttaki milyarlarca faydalı başka bakteriyi de etkilemektedir.
Antibiyotik direnci olan enfeksiyonların tedavisi nasıl yapılır?
Antibiyotik direnci olan enfeksiyonların tedavisinde genellikle rezerv antibiyotikler adını verdiğimiz son seçenek antibiyotikler kombine olarak veya daha yüksek dozlarda kullanılarak tedavi edilir. Kombine kullanım ile bu antibiyotiklerin sinerjistik etkilerinden fayda sağlanması ümit edilmektedir. Fakat bu kombine ve yüksek dozlarla kullanım sırasında antibiyotiklerin yan etkileri daha ciddi olarak ortaya çıkabilmektedir. Dolayısıyla bu aşamada hasta daha yakından takip edilmeli ve destek tedavileri daha kapsamlı düzenlenmelidir. Ayrıca tüm antibiyotiklere dirençli bakterin oluşturduğu bazı enfeksiyonlarda bazı ülkelerde deneysel olarak bakteriyofaj tedavileri uygulanmaya başlanmıştır. Bakteriyofajlar bakteriyi öldüren virüslerdir. Fakat hem elde edilmeleri zordur hem de henüz sistemik enfeksiyonlarda kullanılmaları ile ilgili yeterli bilgi henüz günümüzde bulunmamaktadır.
Yeni antibiyotik geliştirme süreci neden bu kadar yavaş ilerliyor?
Yeni antibiyotiklerin geliştirilmesi oldukça uzun süren bir süreçtir. Yeni bir antibiyotiğin hem etkin hem de güvenli olduğunun kanıtlanıp rutin kullanıma girmesi için 10-15 yıllık sürelere ihtiyaç vardır. Dolayısıyla geliştirme süresinin uzun olması yeni antibiyotik geliştirilmesini zorlaştırmaktadır. Antibiyotik çağının başlangıcından bu yana, piyasaya sürülen her yeni antibiyotik benzer süreçlerden geçme eğiliminde olmuştur. Bir antibiyotik ilk kez piyasaya sürüldüğünde, etki spektrumu oldukça öngörülebilirdir; bazı bakteri türleri doğal olarak dirençli, birkaç istisna dışında diğerleri duyarlıdır. Klinik kullanıma girmesiyle birlikte, daha önce duyarlı olan türler de direnç kazanmaya başlar ve direnç giderek yaygınlaşır. Çoğu ilaç şirketi, beklenen direnç gelişimi ve gerekli yatırım ile beklenen düşük kâr arasındaki büyük uyumsuzluk nedeniyle yeni antibiyotik geliştirmeyi durdurmuş bulunmaktadır. Buna rağmen günümüzde yeni antibiyotik geliştirilmesinde yapay zeka modelli destek sistemleri kullanılmaya başlanmış ve bu sayede ilerisi için umut vaat eden kimyasalların geliştirilmesinin önü açılmıştır. Yapay zeka sayesinde bakterilere etki gösterebilecek potansiyel antibiyotik adayı kimyasallar teorik olarak araştırılabilmektedir.
Antibiyotik direnci nasıl tespit edilir? Laboratuvar ortamında ne tür testler yapılır?
Laboratuvarlarda antibiyotik direncini tespit eden fenotipik ve genotipik olarak adlandırdığımız testler kullanılmaktadır. Fenotipik testlerde bakterileri kendilerine özel besiyerlerinde üreterek test edilecek antibiyotiğe maruz bırakıp bakterinin ölüp ölmediği veya üremesinin durdurulup durdurulmadığı saptanmaktadır. Bunu yanı sıra bakteride dirence yol açan maddelerin biyokimyasal olarak tespit edilmesi de fenotipik direnç saptama yollarındandır. Genotipik olarak ise polimerize zincir reaksiyonu gibi moleküler mikrobiyolojik yöntemler ile bakterideki direnç genleri saptanabildiği gibi bakterinin DNA dizilemesi yapılarak da direnç geni taşıyıp taşımadığını saptayan sistemler bulunmaktadır. Hatta günümüzde hasta örneğinde hangi bakterinin bulunduğunu direnç genleri ile saptayıp bize raporlayabilen sendromik tanı testleri de geliştirilmiş olup bazı laboratuvarlarda kullanılmaktadır.
En sık karşılaşılan dirençli bakteri türleri hangileridir?
Acinetobacter baumannii veya pseudomonas aeruginosa gibi bazı bakteriler, bazı antibiyotiklere karşı yapısal olarak yani doğuştan dirençli olan ve sık rastlanılan bakterilerdir. Özellikle onkoloji hastaları gibi bağışıklık sistemi yetersiz hastalarda ise dirençli klebsiella pneumoniae gibi bakteriler sık saptanmaktadır. Klebsiella pneumoniae uzun yıllardır genel olarak antibiyotik ile tedavi edilebilirken, yeni direnç unsurları edinerek son zamanlarda yüksek oranda ilaca dirençli hale gelmiştir. Metisilin dirençli stafilokok ve vankomisin dirençli enterokok türleri de dirençli bakterilerden olup özellikle hastane kaynaklı enfeksiyonlara yol açabilmektedir.
ATILMASI GEREKEN EN ACİL ADIM
Sizce antibiyotik direnciyle mücadelede en acil adım ne olmalı?
Antibiyotik direnciyle mücadelede en acil adım antibiyotiklerin yalnızca gerçekten gerekli olduğunda, doğru dozda, doğru sürede kullanılmasının sağlanmasıdır. Hekimler tarafından herhangi antibiyotiğin tedavi amaçlı kullanımı -uygun olsun ya da olmasın- direnç gelişmesine yol açma potansiyeline sahiptir. Bu nedenle viral enfeksiyonlar için antibakteriyel ajanlar kullanılmamalı ve antibiyotik reçete edilirken daha dar spektrumlu hedefe yönelik ajanlar tercih edilmelidir. Bizim ülkemizde antibiyotik kullanımı için hekim reçetesi gerekmesi antibiyotik direnç gelişimini bir nebze de olsa yavaşlatmıştır. Ayrıca hayvan yemlerine profilaktik veya büyümeyi destekleyici etkileri nedeniyle antibiyotiklerin eklenmesi, dirençli bakteri türlerinin ortaya çıkması açısından endişe verici bir kaynaktır. Antibiyotiklerle takviye edilmiş yem tüketen sığır veya kümes hayvanları, sürüye yayılan dirençli enterik flora geliştirir. Dirençli türler, evdeki tüketiciler de dahil olmak üzere, hayvansal ürünlere yakın yaşayan veya hayvansal ürünlerle ilgilenen insanların mikrobiyotasında ortaya çıkabilir. Çiftlikten insana geçen hastalıklarla bağlantılar, birçok salgında ortaya konmuştur. Bazı ülkeler, hayvan enfeksiyonlarının tedavisi veya önlenmesi için gerekli olmadıkça, insanlarda kullanılan antibiyotiklerin kullanımını sıkı bir şekilde düzenlemiştir. Bizim ülkemiz için de bu konuda düzenleme yapılması oldukça önemlidir. Doktorlar, veteriner hekimler, diş hekimleri, mikrobiyologlar, eczacılar, hemşireler, çiftlik sahipleri, çiftçiler, halk sağlığı görevlileri, politika yapıcılar ve halk sağlığı uzmanları antimikrobiyal direnç krizindeki kilit paydaşlardır. Antibakteriyel direnç sorunu tüm bu paydaşları da içerecek şekilde “tek sağlık” yaklaşımıyla işbirliği içinde hareket edilerek çözülebilir.
Gelecekte bu konuda bizi ne gibi tehditler bekliyor olabilir?
Görünüşe göre mikroorganizmalar, maruz kaldıkları herhangi bir antimikrobiyal maddeye er ya da geç direnç geliştirecektir. Gelecekte bizi bekleyen en büyük tehdit, antibiyotiklerin işe yaramadığı, sıradan enfeksiyonların bile ölümcül olduğu bir dönemdir. Süper bakteriler tarafından oluşturulan tedavi edilemeyen enfeksiyonlar sonucu ölümlerin sıklığında artış gözlenecektir. Enfeksiyonlardan ölüm oranları yıllar sonra kanserden ölüm oranlarının bile üzerine çıkabilecektir. Dirençli bakterilerle oluşan hastane enfeksiyonu salgınları görülecek ve bu da ekonomik anlamda krizlere yol açabilecektir.
Antibiyotik direncine karşı birey olarak bizler neler yapabiliriz?
Antibiyotik direncine karşı bir birey olarak yapabileceğimiz en basit şey antibiyotik kullanma tercihini doktorumuza bırakmak olmalıdır. Viral enfeksiyonlarda antibiyotikler işe yaramaz dolayısıyla kullanılmasına gerek yoktur. Hekimimiz eğer antibiyotik reçete etmiş ise ilacı önerilen dozlarda ve önerilen sürede uygun şekilde kullanmak da antibiyotik direncine karşı yapabileceğimiz bir şeydir.
