Çocukluk çağı lösemilerinde tedavi seçenekleri ve başarı oranları, tıptaki gelişmelerle birlikte değişiyor. A Life Sağlık Grubu Çocuk Hastalıkları, Çocuk Hematoloji ve Çocuk Onkoloji Uzmanı Prof. Dr. Sema Yılmaz, tedavinin yanı sıra çocukların ve ailelerinin psikolojik açıdan desteklenmesinin de önem taşıdığını vurguladı.
2-5 YAŞ ARASINDA SIK RASTLANIYOR!
Çocukluk çağı kanserleri arasında löseminin önemli bir paya sahip olduğunu belirten Prof. Dr. Sema Yılmaz, hastalığın görülme sıklığı ve tedavi başarısına ilişkin şu bilgileri verdi: “Türkiye’de çocukluk kanserleri insidansı gelişmiş dünya ortalamasına benzer oranlarda olup, Türkiye'de çocukluk çağı kanserlerinin yüzde 30-34'ünü lösemiler oluşturmaktadır. Bunların ise yaklaşık yüzde 80'i Akut Lenfoblastik Lösemi (ALL) tanısı almaktadır. En sık 2 ile 5 yaş arasındaki çocuklar etkilenmektedir. Kemoterapi protokolleri, kişiselleştirilmiş tedaviler ve kök hücre nakilleri sayesinde ALL tanısı almış çocukların uzun süreli sağ kalım oranları yüzde 85-90; çocukluk çağı lösemilerinin ise genel tam iyileşme oranı yüzde 90-95 seviyelerine yükselmiştir.”
NEDEN BENİM ÇOCUĞUM?
Lösemi gelişiminde genetik yatkınlık ve çevresel etkenler rol oynayabiliyor. Prof. Dr. Sema Yılmaz, hastalık riskini artırabilecek faktörlere ilişkin şunları söyledi: “Bazı doğuştan gelen genetik bozukluklar, kemik iliği işleyişini hassaslaştırarak lösemi riskini belirgin şekilde artırabilir, örnek verecek olursak toplum geneline kıyasla Down sendromlu çocuklarda akut lösemi gelişme riskinin yüksek olduğu yayınlarda vurgulanmaktadır. Ayrıca Fanconi anemisi, Li-Fraumeni sendromu, Nörofibromatozis, Ataksi-telanjiektazi ve Bloom sendromu gibi diğer nadir görülen genetik hastalıklar bağışıklık sistemini veya DNA onarımı ile ilişkili genetik yolakları etkileyerek lösemiye neden olabilmektedir. Yine çok nadir olarak, ikizi veya kardeşi lösemi tanısı almış olan çocuklarda risk genel popülasyona göre biraz daha yüksek olabildiği yapılan çalışmalarda ifade edilmiştir.”
Genetik faktörlerin yanı sıra çevresel etkenlere de değinen Yılmaz, elektromanyetik alanlarla lösemi arasındaki ilişkiye yönelik kesin bilimsel kanıt bulunmadığını belirterek şöyle devam etti: “Hatta bazı çevresel faktörlerden petro-kimya endüstrisinde kullanılan benzen gibi ağır ve toksik kimyasal maddelere, yüksek doz radyasyona anne karnında veya erken çocukluk döneminde maruziyet sorumlu tutulmuştur. Yine yoğun kemoterapi almış kişilerde ileride ikinci kanser tanısı olarak lösemi gelişme riski olabileceği ifade edilmiştir. Ama cep telefonu, baz istasyonu veya elektrik hatları gibi elektromanyetik alanların lösemi nedeni olabilme konusunda kesin bilimsel çalışmalar yoktur. Bazı infeksiyon ajanlarının özellikle Epstein-Barr Virüsü (EBV) gibi virüslerin genetik yatkınlığı olan çocuklarda kanser genlerini aktif hale getirebileceği bilimsel çalışmalarda vurgulanmaktadır. Sonuç olarak kişinin gen yapısındaki bir sorun varlığında lösemi hastalığı ortaya çıkabilmektedir.”
HANGİ BELİRTİLER LÖSEMİ ŞÜPHESİNİ ÇAĞIRIR?
Çocukluk çağı lösemilerinde belirtiler başlangıçta sıradan enfeksiyonlarla karıştırılabiliyor. Şikâyetlerin uzun sürmesi veya tedaviye yanıt vermemesi ise dikkat edilmesi gereken noktalar arasında yer alıyor. Prof. Dr. Sema Yılmaz, “Şikayetler başlangıçta oldukça sıradan olabilir. Bir viral infeksiyon gibi ateş ile başlayabilir. Halsizlik, solukluk veya kemik ağrıları olabilir. Burada önemli olan şikayetlerin uzun sürmesi ve tedaviye cevap vermemesidir. Kısaca aşırı halsizlik ve solukluk, geçmeyen veya tekrarlayan nedeni bulunamayan ateş, şiddetli kemik ve eklem ağrıları, vücutta açıklanamayan morluklar veya kanamalar, kilo kaybı, boyun, koltuk altı veya kasık bölgesindeki lenf bezlerinde ağrısız, sert ve büyüyen şişlikler önemlidir.” dedi
ERKEN TANI ŞART!
Lösemide erken tanı ve tedavi, hastalığın ilerlemesinin önlenmesi ve iyileşme süreci açısından önem taşıyor. Prof. Dr. Sema Yılmaz, erken müdahalenin etkisine ilişkin şu bilgileri verdi: “Kemik iliğinde üretilen lösemi hücreleri kontrolsüz bir şekilde çoğalarak organlara ve dokulara yayılarak fonksiyonlarını bozabilmektedir. Erken tanı ve tedavi ile blast denilen lösemi hücrelerinin çoğalması ve yayılması durdurulabilir. Lösemi tanısı konulur konulmaz başlatılan kemoterapi ilaçları, lösemiye neden olan genetik alt yapıyı hedeflemiş tedaviler, uygun verici olduğunda yapılan kök hücre nakli ile uzun süreli sağ kalım ve sonunda tam iyileşme sağlanabilmektedir. Günümüzde löseminin erken tanısı ve zamanında tedavisi ile bağışık sistemin baskılanması sonrasında olası infeksiyonların önlenmesi ve uygun tedavisi de mümkün olabilmektedir.”
LÖSEMİ TANISI KONDU, BUNDAN SONRA NELER YAPILIYOR?
Lösemi tanısının ardından hastalığın türünü belirlemek ve uygun tedaviyi planlamak için çeşitli incelemeler yapılıyor. Prof. Dr. Sema Yılmaz, tanı sürecinde uygulanan yöntemleri şöyle anlattı: “Klinik ve laboratuvar değerlendirme kol kola ilerler. Fizik muayene yapılıp tam kan sayımı (Hemogram) istenir. Mikroskop ile periferik yayma değerlendirmesinde normal hücreler ile blast denilen lösemi hücreleri ayırt edilir. Kemik iliği biyopsisi ve aspirasyonu ise teşhiste altın standarttır. Löseminin tipini (ALL veya AML) belirlemek amacıyla immünfenotipleme, sitogenetik ve moleküler testler yapılır. Doğru alt tip tespiti, tedavi protokolünün belirlenmesinde kritik rol oynar. Ayrıca ultrason veya BT/MR görüntülemeleri ile organ dalak/karaciğer büyümesi ve diğer organların değerlendirilmesi yapılır. Gerekli durumlarda merkezi sinir sistemi tutulumunu araştırmak için belden sıvı alma (lomber ponksiyon) uygulanır.”
LÖSEMİ TEDAVİ EDİLEBİLİR BİR HASTALIK
Lösemi tedavisinin üç fazdan oluştuğunu belirten Prof. Dr. Sema Yılmaz, tedavi sürecinin aşamalarına ilişkin şu bilgileri verdi: “Lösemi tedavisi üç fazdan oluşur. İlk faz indüksiyon tedavisi olup kemik iliğindeki lösemi (blast) hücrelerini temizlemek için kemoterapi ilaçları başlanır. İlaçların olası yan etkileri ve infeksiyon riski nedeniyle bu sürecin önemli bir kısmı hastanede yatarak geçirilir. İkinci faz konsolidasyon (pekiştirme) fazıdır ve ilk fazda elde edilen başarıyı kalıcı hale getirmek ve vücutta mikroskobik düzeyde kalmış olabilecek lösemi hücrelerini tamamen yok etmek, dolayısıyla normal kan üretimini başlatmak için uygulanır. Hastanede kısa süreli yatışlar olur. Üçüncü faz idame denilen sürdürme yani devam fazı olup genellikle evde ağızdan alınan tabletler ve belirli aralıklarla hastanede yapılan günübirlik kontroller/hafif kemoterapiler şeklinde devam eder. Lösemi hücrelerinin beyin omurilik sıvısına geçmesini önlemek için, bel bölgesinden özel bir iğneyle girilerek doğrudan sıvı içine kemoterapi (intratekal tedavi) uygulanır. Bu evrede ailenin hijyen kurallarına dikkat ederek, çocuğun maskeyle eğitimlerine, sosyal yaşamlarına ve oyunlarına dönmesinin sağlanması amaçlanır.”
AKILLI İLAÇLAR VE YENİ TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Klasik kemoterapinin yanı sıra hedefe yönelik ilaçlar, CAR-T hücre tedavisi ve kök hücre nakli gibi yöntemlerin de tedavide kullanıldığını belirten Yılmaz, yeni gelişmelere dikkat çekti: “Günümüzde lösemi hücresinde spesifik genetik mutasyonları hedef alan ilaçlar yapılmaktadır. Örnek verecek olursak, belirli bir kromozom anomalisi (Philadelphia kromozomu) taşıyan ALL tiplerinde veya dirençli vakalarda doğrudan kanserli hücreyi yok eden akıllı ilaçlar tedaviye eklenmektedir. Klasik kemoterapiye yanıt vermeyen veya nüks eden (tekrarlayan) hastalarda antikor bazlı akıllı moleküller (Blinatumomab vb.) ve laboratuvarda genetik olarak yeniden programlanan bağışıklık hücrelerinin vücuda geri verilmesi esasına dayanan CAR-T hücre tedavileri de son zamanlarda tedavide yeni umut olmuştur. Kök Hücre (kemik iliği) nakli de uygun görülen vakalarda sağ kalımı artırmıştır. Ayrıca infeksiyonları önleyici güçlü antibiyotikler, mantar ilaçları, kırmızı kan/trombosit transfüzyonları ve beslenme takibi çocuğun yaşam kalitesini korumada destek tedavileri olarak çok önemlidir.”
TEDAVİ BAŞARISI GİDEREK ARTIYOR
Lösemide tedavi başarısı, hastalığın alt türüne ve çocuğun tedaviye verdiği yanıta göre değişiyor. Prof. Dr. Sema Yılmaz, güncel tedavi yöntemleriyle ulaşılan başarı oranlarını şöyle değerlendirdi: “İyileşme beklentisi ve başarı oranları löseminin alt türlerine, çocuğun tanı anındaki yaşına ve tedaviye verdiği ilk yanıta göre farklılık gösterir. Geçmiş yıllara kıyasla geliştirilen kişiselleştirilmiş tedavi protokolleri, hedefe yönelik akıllı ilaçlar ve destekleyici bakım hizmetleri sayesinde genel başarı oranları yüzde 80 ila yüzde 95 arasında değişmektedir. ALL tanısı alan çocuklarda 5 yıllık sağkalım ve tam iyileşme oranı yüzde 90'ın üzerine (bazı düşük risk gruplarında ve gelişmiş merkezlerde yüzde 94-95 seviyelerine) ulaşmıştır. Daha nadir görülen Akut Myeloblastik Lösemi (AML) tedavisinde güncel tıbbi yaklaşımlarla elde edilen başarı ve iyileşme oranı yüzde 65 ila yüzde 70 civarındadır.”
LÖSEMİDE İYİLEŞMEYİ NE ETKİLER?
Lösemide iyileşme sürecini etkileyen faktörlere değinen Prof. Dr. Sema Yılmaz, tedavi başarısında hastalığın özellikleri ve tedavi sürecinin önemine dikkat çekti: “Hastalar yaş, tanı anındaki beyaz küre (akyuvar) sayısı ve genetik özelliklerine göre düşük, orta veya yüksek risk grubu olarak ayrılır. Esas tedavi yöntemi kemoterapi olup, lösemi hücrelerini doğrudan hedef alan akıllı ilaçlar sağlıklı dokulara zarar vermeden tedavi başarısını artırır. Lösemi tanısı alan çocukların çoğunluğu sadece kemoterapi ve hedef tedavilerle iyileşebilir. Kök hücre (kemik iliği) nakli, genellikle ilk tedaviye direnç gösteren veya hastalığı tekrarlayan (nüks) yüksek riskli grupta hayati bir kurtarıcı olarak tercih edilir. Hastalığın merkezi sinir sistemi gibi diğer organlara yayılmadan erken evrede teşhis edilmesi tedavi şansını belirgin şekilde artırır. Ayrıca tedavi süresince infeksiyonlardan korunma (maske kullanımı), beslenme desteği ve yüksek moral/psikososyal destek başarıyı doğrudan etkileyebilmektedir.”
GELECEKTE LÖSEMİ HASTASINI NE BEKLER?
Tedavinin tamamlanmasının ardından çocukların yaşam sürecine ilişkin bilgi veren Prof. Dr. Sema Yılmaz, tedavi sonrası takiplerin önemini vurgulayarak tedavisi başarıyla tamamlanan çocukların çok büyük bir kısmı normal, sağlıklı ve aktif bir yetişkinlik dönemi geçirdiğini bununla birlikte geç yan etkilerin olabileceği mutlaka bilinmelidir dedi. Yılmaz. “Kullanılan yoğun ilaçların büyümeyi, hormonal sistemi veya kalp fonksiyonlarını uzun sürede etkileme riskinden dolayı tedavi sonrasında da çocukların düzenli aralıklarla çocuk hematoloji ve onkoloji uzmanları tarafından takip edilmesi kritik önem taşır.” dedi.
AİLELER PSİKOLOJİK VE FİZİKSEL ZORLUKLARLA KARŞILAŞIYOR
Lösemi tanısının çocukların yanı sıra aileleri de etkilediğini belirten Prof. Dr. Sema Yılmaz, Lösemi tanısı alan çocukların aileleri tedavi sürecinde çocuklarıyla ilgili olarak tıbbi, psikolojik, sosyal ve ekonomik zorluklarla karşılaşabileceğini belirtti. Yılmaz, “Lösemi tanısı ilk konulduğu zaman aileler büyük bir şaşkınlık ve suçluluk duygusu ile ‘neden benim çocuğum?’ Sorusunu sürekli sorabilirler. Ölüm korkusu ve hastalığın nüksetme (tekrarlama) riski tedavi süreci boyunca kalıcı bir anksiyete oluşturabilmektedir. Kemoterapi ve radyoterapinin neden olduğu saç dökülmesi, mide bulantısı, kusma, iştahsızlık, ağız içi yaralar (mukozit) ve aşırı halsizlik çocuk için fiziksel olarak çok yıpratıcıdır. Tedavi nedeniyle bağışıklık sistemi zayıflayan çocuklar enfeksiyonlara açık hale gelir. En ufak bir ateşlenme dahi acil hastaneye yatış gerektirebilir ve bu durum ailede sürekli bir tetikte olma ve panik hali yaratır. Sürekli damar yolu açılması, kan alımı, lomber ponksiyon (belden sıvı alınması) ve kemik iliği biyopsisi gibi işlemler çocuklarda ciddi fiziksel acı ve işlem korkusuna yol açar. Saç dökülmesi, kortizon kullanımına bağlı kilo artışı veya yüzün şişmesi (ay dede yüzü), çocukların ve özellikle ergenlik çağındaki gençlerin özgüvenini zedeler, içe kapanma ve depresyona neden olabilir. Enfeksiyon riskinden dolayı çocukların okula gitmesine izin verilemeyeceği için arkadaş grubundan, oyun alanlarından ve sosyal aktivitelerden uzak kalan çocukta ciddi bir izolasyon ve yalnızlık hissi oluşur.”
AİLELERİN SOSYAL VE EKONOMİK YÜKÜ ARTIYOR
Tedavi sürecinin ebeveynleri, kardeşleri ve aile bütçesini de etkilediğini aktaran Yılmaz, sosyal ve psikolojik desteğin önemine dikkat çekti. Yılmaz, Refakatçi olan anne veya babanın aylarca hastane odasında kalması, uyku düzensizliği ve kronik stres ebeveynlerde fiziksel ve ruhsal tükenmişliğe yol açabileceğini ilave olarak tüm ilgi ve odak hasta çocuğa kaydığı için evdeki diğer sağlıklı kardeşler kendilerini ihmal edilmiş, dışlanmış hissederek kıskançlık gösterebileceğini belirterek şunları söyledi:
“Bu durum hem ebeveynlerde hem de kardeşlerde psikolojik sorunlar doğurabilir. Yüksek stres ve sorumluluk paylaşımındaki dengesizlikler, anne-baba arasındaki ilişkiyi yıpratabilir ve aile içi huzursuzlukları artırabilir. Ebeveynlerden biri (genellikle anne) çocuğun sürekli bakımı ve hastane refakati için işinden ayrılmak zorunda kalır. Bu da ev gelirinin doğrudan düşmesine neden olabilir. Tedavi devlet veya sigorta tarafından karşılansa bile hastaneye gidiş-geliş ulaşım masrafları, hijyenik ve özel beslenme gereksinimleri, çocuk bezleri, maskeler ve sigorta kapsamına girmeyen bazı destekleyici ilaçlar aile bütçesine çok büyük bir yük getirebilir. Gelişmiş onkoloji merkezleri genellikle büyük şehirlerde bulunduğundan, kırsalda veya küçük şehirlerde yaşayan aileler konaklama ve taşınma gibi ekstra ulaşım zorluklarıyla karşı karşıya kalabilirler. Bu süreçte ailelerin yükünü hafifletmek için sosyal hizmet uzmanlarının psikolojik destek sağlamaları ve LÖSEV gibi sivil toplum kuruluşlarının yardımları çok önemli olabilmektedir.”
KÖK HÜCRE BAĞIŞI YETERSİZ
Lösemiye yönelik toplumsal duyarlılığın arttığını ancak farkındalık konusunda eksikliklerin sürdüğünü belirten Prof. Dr. Sema Yılmaz, özellikle bağışçılık konusunda bilinçlenmenin önemine dikkat çekti. Yılmaz, Halk arasında "kan kanseri" olarak bilinen lösemiye karşı belirli bir hassasiyet ve sempati bulunmakla birlikte, tıbbi ve bilimsel farkındalık henüz tam anlamıyla yeterli düzeyde olmadığını özellikle LÖSEV gibi sivil toplum kuruluşlarının ve her yıl düzenlenen 2-8 Kasım Lösemili Çocuklar Haftası gibi etkinliklerin etkisiyle duyarlı bakış açısı ciddi oranda artığını belirterek şunları söyledi: “Buna rağmen toplumda önemli bazı eksiklikler dikkati çekmektedir. Tedavi gören çocukların taktığı maskelerin "bulaşıcı bir hastalık taşıdıkları" için değil, kendi bağışıklık sistemleri çok zayıf olduğu ve onları dışarıdaki mikroplardan korumak için takıldığı bilinci tam olarak oturmamıştır. Hastalığın tedavisinde hayati önem taşıyan donör (bağışçı) olma hakkında bilgi eksikliği bulunmakta, bu durum kök hücre/kemik iliği bağışı yetersizliğine yol açmaktadır.”
YAŞAM TARZI NE OLMALIDIR?
Çocukların yaşam tarzı ve tedavi sürecindeki motivasyonunun önemine değinen Prof. Dr. Sema Yılmaz, “Ev ortamında ağır kimyasal içeren temizlik ürünlerinden, tarım ilaçlarından ve radyasyondan çocukları korumak önemlidir. Katkı maddeli, paketli ve işlenmiş gıdalardan uzak durarak taze, mevsiminde sebze ve meyve tüketimine öncelik verilmelidir. Çocukların kesinlikle sigara dumanına maruz kalmaması gerekmektedir.
Teşhis anında panik ve büyük bir çaresizlik yaşanması normaldir; ancak günümüz tıbbındaki gelişmeler sayesinde lösemide başarı oranlarının yüzde 80-90'lara ulaştığı unutulmamalıdır. Tedavi sürecindeki çocukların moral ve motivasyonunun yüksek tutulması, aile içi sevgi bağlarının güçlü kalması iyileşme sürecini doğrudan pozitif etkileyecektir.” diyerek sözlerini noktaladı.
